Žiadateľ : –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(meno a priezvisko, titul, trvalé bydlisko (názov organizácie a IČO, sídlo organizácie)

Telef. č. : ............................

Mestský úrad Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

Vec :
 Ž IADOS Ť  O POTVRDENIE VEKU STAVBY

Žiadam týmto o vystavenie potvrdenia o veku stavby :

názov stavby : ..........................................................................

postavenej na ulici : ...................................................... v meste Leopoldov

parcela číslo  .................... k.ú. Leopoldov

ktorej bolo pridelené súpisné číslo ................... orientačné číslo ..................... zapísanej na liste vlastníctva č. .......................

Potvrdenie žiadam pre účely : ......................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................... V Leopoldove, dňa ..............................	podpis žiadateľa

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.